銅陵市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)銅陵市

推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系

改革的實(shí)施方案的通知

辦〔2022〕3號(hào)

縣、區(qū)人民政府，市政府各部門(mén)，各有關(guān)單位：

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《銅陵市推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

銅陵市人民政府辦公室??

2022年1月21日???    

銅陵市推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度

體系改革的實(shí)施方案

為進(jìn)一步提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力，堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鶕?jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的若干意見(jiàn)》（皖政辦〔2021〕9號(hào)）等文件精神，結(jié)合實(shí)際，現(xiàn)就推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，制定如下實(shí)施方案。

一、總體要求

堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)保工作的重要指示批示精神，嚴(yán)格落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管的決策部署，按照完善法治、依法監(jiān)管，政府主導(dǎo)、社會(huì)共治，改革創(chuàng)新、協(xié)同高效，懲戒失信、激勵(lì)誠(chéng)信的原則，深入推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，著力構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程基金安全防控機(jī)制，管好用好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，促進(jìn)我市醫(yī)療保障事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。

到2025年，基本實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：

——制度體系健全完善。突出務(wù)實(shí)管用，聚焦關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立健全基金監(jiān)管責(zé)任體系、運(yùn)行體系、保障體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金使用嚴(yán)密有力監(jiān)管。

——監(jiān)管格局高效協(xié)同。黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信“五位一體”監(jiān)管格局基本形成。部門(mén)協(xié)同執(zhí)法高效運(yùn)行，行紀(jì)結(jié)合、行刑銜接的懲戒機(jī)制不斷健全。

——治理能力有效提升。行政執(zhí)法專責(zé)機(jī)構(gòu)、骨干隊(duì)伍、業(yè)務(wù)能力、配套措施等建設(shè)取得明顯進(jìn)展，形成以行政執(zhí)法管重點(diǎn)、以協(xié)議管理抓日常、以智能監(jiān)控為支撐的監(jiān)管模式，實(shí)現(xiàn)我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管法治化、規(guī)范化、常態(tài)化。

——行業(yè)生態(tài)全面優(yōu)化。依法治保、合規(guī)用保成為社會(huì)共識(shí)，欺詐騙保行為得到根本遏制。醫(yī)?；鸸芾砭珳?zhǔn)性、效益性明顯提升，“戰(zhàn)略性”購(gòu)買(mǎi)作用充分發(fā)揮，人民群眾的獲得感、幸福感、安全感不斷提高。

二、主要任務(wù)

（一）建立健全權(quán)責(zé)明晰的基金監(jiān)管責(zé)任體系。

1．健全黨建引領(lǐng)工作機(jī)制。完善醫(yī)保部門(mén)黨組議事規(guī)則，涉及基金監(jiān)管重大事項(xiàng)必須由集體討論決定，落實(shí)醫(yī)療保障基金監(jiān)管、經(jīng)辦重點(diǎn)崗位人員定期輪崗制度。強(qiáng)化衛(wèi)生健康行業(yè)黨建工作指導(dǎo)委員會(huì)職能，統(tǒng)籌抓好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基層黨組織建設(shè)，把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闆r，納入述職評(píng)議和績(jī)效考核重要內(nèi)容。完善公立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負(fù)責(zé)人監(jiān)督約束機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)其履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問(wèn)責(zé)。加大社會(huì)辦醫(yī)院黨組織組建力度，建立健全社會(huì)辦醫(yī)院黨建工作管理體制，督促其按照黨的要求辦醫(yī)立院。

2．強(qiáng)化政府監(jiān)管主導(dǎo)作用。充分發(fā)揮政府在醫(yī)療保障基金監(jiān)管法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用。成立市、縣（區(qū)）兩級(jí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。制定市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)基金監(jiān)管職責(zé)清單，落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。

3．壓實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)主體責(zé)任。健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人抓醫(yī)保的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，規(guī)范設(shè)置內(nèi)部醫(yī)保管理部門(mén)，保障醫(yī)保工作所必須的人員和設(shè)備設(shè)施，健全崗位職責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)防控、責(zé)任追究及財(cái)務(wù)、價(jià)格等內(nèi)控制度。鼓勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在臨床、檢驗(yàn)、影像等科室及連鎖藥店分店（加盟店）設(shè)置醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。全面建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為自查自糾制度和院內(nèi)醫(yī)保工作考核評(píng)價(jià)體系。

4．推進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)自律管理。積極推動(dòng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師等行業(yè)組織發(fā)展。引導(dǎo)和支持行業(yè)組織在制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)。醫(yī)保部門(mén)要注重加強(qiáng)對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師履行行業(yè)自律公約情況監(jiān)督，將其作為協(xié)議管理重要內(nèi)容，不斷提高行業(yè)自律水平。

（二）建立健全嚴(yán)密高效的基金監(jiān)管制度體系。

1．完善監(jiān)督檢查制度。完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的常態(tài)化檢查制度。推行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管。對(duì)違法違規(guī)現(xiàn)象頻發(fā)、自我管理和整改不到位、醫(yī)保基金管理和支出存在較大風(fēng)險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)共體牽頭單位和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，加大檢查頻次和處理力度。每年至少開(kāi)展1次專項(xiàng)治理，統(tǒng)籌組織交叉互查，重點(diǎn)打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”等惡劣騙保行為。實(shí)行派駐監(jiān)督員制度，推動(dòng)基金監(jiān)管關(guān)口前移。探索建立異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度。

2．完善協(xié)議管理制度。制定“兩定”機(jī)構(gòu)履行協(xié)議質(zhì)效考核評(píng)價(jià)辦法，評(píng)價(jià)結(jié)果作為資金清算、協(xié)議續(xù)簽等重要依據(jù)。嚴(yán)格落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制，凡是被查實(shí)欺詐騙保的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，符合暫?；蛘呓獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議資格情形的，一律暫?；蛘呓獬粚?duì)財(cái)務(wù)制度、進(jìn)銷存記錄等不健全，造成無(wú)賬可查、無(wú)源可溯的，不予納入定點(diǎn)。

3．完善綜合監(jiān)管制度。醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格監(jiān)督檢查，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格收費(fèi)行為。審計(jì)機(jī)關(guān)要加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況的審計(jì)，督促相關(guān)部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。財(cái)政部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理。公安部門(mén)要加大對(duì)欺詐騙保案件的偵辦查處力度。其他相關(guān)部門(mén)要堅(jiān)決扛起行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，形成合力。

4．建立信用管理制度。建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)療保障信用記錄、信用評(píng)價(jià)等制度，完善涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員等的基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。將信用評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。

5．建立社會(huì)監(jiān)督制度。建立信息披露制度，醫(yī)療保障部門(mén)定期公布基金監(jiān)管工作成果、典型案例以及醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)機(jī)構(gòu)等信息；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度向社會(huì)公告1次基金收支、結(jié)余和收益情況；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每季度公開(kāi)1次醫(yī)藥費(fèi)用等信息。建立醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，主動(dòng)邀請(qǐng)新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的良好氛圍。

（三）建立健全支撐有力的基金監(jiān)管保障體系。

1．強(qiáng)化法治保障。建立健全醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過(guò)程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)。常態(tài)化開(kāi)展普法教育，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)教育制度。完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效雙控制。落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評(píng)制度，強(qiáng)化臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范運(yùn)用。

2．強(qiáng)化能力建設(shè)。組建市、縣（區(qū)）兩級(jí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機(jī)構(gòu)，配齊配強(qiáng)行政執(zhí)法人員。建立醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)格化管理制度。理順醫(yī)療保障行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理關(guān)系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責(zé)邊界。落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核工作責(zé)任。健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，加強(qiáng)考核問(wèn)責(zé)，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)形式常態(tài)化引入第三方力量參與監(jiān)管，組建醫(yī)保專家?guī)臁?/span>

3．強(qiáng)化智慧賦能。加快建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，力爭(zhēng)年內(nèi)上線運(yùn)行。打通醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通和實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳輸，開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警提醒，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金使用事前、事中和事后全流程監(jiān)管。不斷完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用。建立部門(mén)間信息共享機(jī)制，堵塞因信息不對(duì)稱導(dǎo)致的監(jiān)管漏洞。

4．強(qiáng)化聯(lián)合懲治。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。建立欺詐騙保案件移送行政執(zhí)法和刑事司法相銜接機(jī)制，對(duì)涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。對(duì)經(jīng)醫(yī)保部門(mén)查實(shí)、欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。

三、總體安排

（一）謀劃起步階段（2022年6月份前）。完成改革框架設(shè)計(jì)，形成任務(wù)書(shū)、路線圖、時(shí)間表。以“太和騙保”事件為鏡鑒，在全市開(kāi)展專項(xiàng)治理，堅(jiān)決遏制違法違規(guī)行為普發(fā)態(tài)勢(shì)。抓住“一條例兩辦法”實(shí)施契機(jī)，開(kāi)展集中宣傳月活動(dòng)。從當(dāng)前急需的事做起，研究制定一批管用制度，為全面深化制度改革打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

（二）全面實(shí)施階段（2022年7月—2024年6月）。圍繞建立健全基金監(jiān)管三大制度體系，每年確定一批改革任務(wù)清單集中攻堅(jiān)。每年組織開(kāi)展1次對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查。注重與待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、醫(yī)藥服務(wù)供給等其他領(lǐng)域改革協(xié)同，形成互促態(tài)勢(shì)。

（三）深化拓展階段（2024年7月—2025年12月）。對(duì)改革實(shí)施情況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，確保改革任務(wù)落地、所建制度管用。密切跟蹤DRG支付方式改革、門(mén)診共濟(jì)等實(shí)施，拓展監(jiān)管領(lǐng)域、豐富監(jiān)管手段，不斷提升監(jiān)管工作的精準(zhǔn)性、實(shí)效性。

四、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。市維護(hù)醫(yī)保基金安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組要抓好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，強(qiáng)化工作調(diào)度，每年至少研究1次改革進(jìn)展情況。醫(yī)保部門(mén)要切實(shí)履行醫(yī)保基金監(jiān)管主體責(zé)任。相關(guān)部門(mén)依法履行相應(yīng)職責(zé)，實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)響應(yīng)，形成改革合力。

（二）建立工作機(jī)制。市維護(hù)醫(yī)保基金安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位要建立聯(lián)系督查機(jī)制，深入了解縣區(qū)基金監(jiān)管工作中的職責(zé)履行、政策落實(shí)、宣傳培訓(xùn)情況以及存在困難和建議。要建立激勵(lì)問(wèn)責(zé)機(jī)制，確保人員到位、責(zé)任到位、措施到位，對(duì)監(jiān)管不到位的，嚴(yán)肅追究責(zé)任。

（三）做好宣傳引導(dǎo)。注重激發(fā)基層首創(chuàng)精神，對(duì)有效的監(jiān)管方法和模式，及時(shí)總結(jié)推廣。要加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，運(yùn)用群眾語(yǔ)言宣傳解讀醫(yī)保政策，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，廣泛宣傳先進(jìn)典型，努力營(yíng)造改革的良好氛圍。